カテーテルの留置の際、スタイレットを残置したため、三尖弁閉鎖不全を後遺した
IVHポート及びカテーテルの留置術の際、スタイレットを抜去し忘れたため、スタイレットがカテーテル内に残ったままポートと連結され三尖弁閉鎖不全を後遺した事案において、福岡地裁に損害賠償訴訟を提起して和解が成立した事案
既存疾病のため自宅にてIVH管理を受けていた患者が、古いカテーテル及びポートを抜去し、新しいカテーテル及びポートを留置する際の医療事故です。
グローションカテーテル内にはスタイレットがセットされているため、グローションカテーテルを切断する前にそれを抜去する必要があります。ところが医師が失念して抜去を行いませんでした。
そのため、切断されたスタイレットがカテーテル内に残ったままポートと連結されてしまったというものです。
留置から半年以上が経過した後、患者が息苦しさを訴えたため、主治医が胸部聴診したところ心雑音を聴取しました。そのため、主治医が心エコーを実施したところ、心腔内に異物を発見し、同時に三尖弁閉鎖不全を確認したという重大な医療事故でした。
医療事故について調査した医療機関は、カテーテル挿入時にスタイレットを抜かずにカテーテルと一緒に切断した手技ミスを認めて謝罪。しかし損害賠償については提案がないため、原告がやむなく福岡地裁に提訴したものです。
その後、双方が、因果関係（スタイレットの残置と三尖弁閉鎖不全の関係）や損害論（三尖弁閉鎖不全の具体的な症状・程度・予後）について主張立証した後、証拠調べ前に裁判所が和解勧告して、和解が成立しました。
原告の医療機関に対する不信感が極めて強い事案だったため、証拠調べ前に、裁判所が原告の訴えを直接聞き取る機会を設けたことなどから、原告も和解案について理解を示して和解に至ったものです。
治療における安易なミスが患者に重篤な被害を残すだけでなく、周りの家族までもが長年に渡って苦しむことになります。昨今はヒヤリハット事案も集積・報告されていますので、医療従事者一人ひとりが日々の診療に向き合うことの重要さを感じざるを得ない事案でした。